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Traiter la TNE

La classification de la tumeur est déterminante pour le schéma de traitement. Sur base de (s)
>   caractéristiques tissulaires (différenciation)
>   activité de la division (classement)
>   localisation
>   etendue (stade)
de la TNE (voir également ‘Classification: guide pour décrire la TNE‘), une équipe de spécialistes proposera un traitement.
Dans un avenir proche, les caractéristiques moléculaires joueront également un rôle important.

Le traitement est toujours personnalisé et diffère fortement entre les petites tumeurs à croissance très lente (pour lesquelles seul un suivi est parfois proposé) et les grosses tumeurs à croissance rapide qui nécessitent un traitement plus intensif.

L’ordre optimal d’administration des différents traitements n’est pas connu. Pour les TNE du pancréas, par exemple, il existe plus de 700 séquences différentes possibles pour le seul traitement médical. Il est donc impossible de tous les comparer.

Il est, dès lors, très important que la stratégie de traitement d’une TNE soit discutée au sein d’une équipe multidisciplinaire dans un centre spécialisé. Lors d’une consultation, le médecin traitant ou son assistant présente le schéma de traitement au patient. Après consultation, le patient décidera d’accepter ou non le schéma proposé.

Les différents traitements sont expliqués ci-dessous. Nous faisons une distinction entre
▪   le traitement des plaintes causées par la formation d’hormones (TNE fonctionnelle) et
▪   le traitement oncologique de la tumeur elle-même (TNE fonctionnelle et non fonctionnelle).

La connaissance est évolutive et dans les différentes phases de la thérapie, il est possible qu’un traitement expérimental soit proposé.

Traitements du syndrome hormonal

Par les analogues de la somastatine

La somatostatine, hormone naturelle, peut se lier aux récepteurs de la somatostatine sur la cellule tumorale et ainsi activer la formation d’une hormone anormale. Les analogues de la somatostatine bloquent les récepteurs de la somatostatine et réduisent ainsi la formation d’hormones.

Les analogues de la somatostatine (tels  l’octréotide, le lanréotide) sont des versions synthétiques de la somatostatine. La formule d’octréotide (nom de marque Sandostatine) peut être administrée par perfusion, par auto-injections quotidiennes ou par une injection mensuelle à libération lente (LAR). La formule de lanréotide (nom de marque Somatuline) peut être administrée toutes les deux semaines et dans une formule mensuelle à libération lente (LAR).

Les injections mensuelles sont généralement administrées par des professionnels de la santé, mais il est possible de s’auto-injecter l’injection mensuelle de lanréotide.

L’indication classique est le syndrome carcinoïde dans lequel les symptômes sont causés par la formation de sérotonine dans une TNE fonctionnelle de l’intestin grêle.

Les TNE dans d’autres localisations peuvent également provoquer un syndrome hormonal initié par l’activation des récepteurs de la somatostatine sur la cellule tumorale et celles-ci sont donc sensibles au traitement par les analogues de la somatostatine.

Les analogues de la somatostatine sont également utilisés pour le contrôle des tumeurs → Voir ci-dessous ‘Traitement de la tumeur/ traitement oncologique’ > Traitements ciblés

La présence de récepteurs de la somatostatine peut être déterminée par un examen fonctionnel (TEP au gallium-68 Dotatoc) ou par un examen tissulaire ciblé sur les récepteurs de la somatostatine (voir aussi ‘Examen lors de la détection, le staging et le suivi de la TNE‘)

 

Au Télotristat

Le télotristat agit en bloquant la formation de sérotonine dans la cellule tumorale.
Il n’est donc efficace que dans le syndrome carcinoïde, où l’amélioration de la diarrhée chez les patients qui ne réagissent plus ou insuffisamment aux analogues de la somatostatine a été démontrée.
Il n’a aucun effet sur la croissance des tumeurs.
Le médicament (Xermelo®) est disponible sous forme de comprimés selon les critères de remboursement.

 

Autres

D’autres modalités visant principalement à réduire l’étendue des métastases, telles que l’embolisation, la PRRT et la chirurgie, peuvent également avoir une place dans le traitement médicamenteux des symptômes incontrôlables et sont examinées ci-après.

 

Traitement de la tumeur/ traitement oncologique

Chirurgie

La chirurgie est la seule thérapie qui puisse guérir une TNE. Cependant, en l’absence de symptômes spécifiques, le diagnostic est souvent posé tardivement, ce qui donne à la tumeur la possibilité de se propager (métastases) et la rend inéligible à la chirurgie curative (non résécable).
Toutefois, lorsque la TNE se limite à un seul site (locorégional) ou qu’il y a peu de métastases, la chirurgie est la solution de référence. Après une résection complète, aucun traitement médicamenteux supplémentaire (traitement adjuvant) n’est indiqué.

Une intervention chirurgicale peut également être indiquée si la tumeur s’est propagée (métastases), mais presque toujours en combinaison avec la prise de médicaments. Lorsque la tumeur provoque des  plaintes qui peuvent être soulagées par la chirurgie, la chirurgie/résection sera le premier choix. L’objectif de la procédure n’est pas de parvenir à une guérison définitive, mais plutôt de contrôler plus efficacement et plus longtemps la tumeur et les symptômes.

La chirurgie de la tumeur primaire peut être proposée lorsque la TNE cause des problèmes locaux dus à sa croissance, telle qu’une obstruction ou une hémorragie dans un endroit de l’intestin grêle.

L’ablation chirurgicale des métastases dans le foie (métastasectomie) est envisagée lorsqu’elle permet l’élimination complète de la tumeur visible. Parfois, on opte pour l’ablation de (la plus grande partie de) la tumeur (débulking) lorsque la production d’hormones dans les métastases provoque des plaintes  qui ne peuvent être contrôlées par des médicaments. Le choix de la chirurgie de débulking est controversé et d’autres traitements comme l’embolisation sont des alternatives.

Très rarement, lorsque des critères stricts sont respectés, l’indication d’une transplantation du foie est examinée.

Lorsque la TNE produit des hormones – et est donc une TNE fonctionnelle – et que le patient doit subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale (même si cette intervention n’est pas liée à la TNE), l’anesthésiste doit administrer au patient une dose supplémentaire et élevée d’analogues de la somatostatine (Sandostatin ou Somatulin) avant et pendant le traitement invasif afin d’éviter une crise carcinoïde. Conseil : demandez à votre médecin de noter cette information dans votre dossier médical global ou dans Sumehr. Les services de premiers secours, par exemple, disposeront ainsi rapidement des bonnes informations. En outre, il est toujours bon qu’en tant que patient, vous en informiez, si possible, les médecins.

Traitements ciblés

> Analogues de la somatostatine

Comme indiqué ci-dessus, les analogues de la somatostatine sont utilisés pour le contrôle des symptômes. Cependant, il a désormais été démontré que dans les TNE qui possèdent des récepteurs de la somatostatine, l’octréotide et le lanréotide peuvent tous deux inhiber la croissance tumorale.
Ce traitement étant bien toléré, il constitue souvent le premier choix pour les tumeurs à croissance lente.
La présence de récepteurs de la somatostatine peut être déterminée au préalable par un examen fonctionnel (scintigraphie au 68 Gallium Dotatoc ) ou un examen tissulaire ciblé pour les récepteurs de la somatostatine. (Voir aussi ‘Examen lors de la détection, le staging et le suivi de la TNE‘)

> Evérolimus

L’évérolimus (nom de marque Afinitor) est utilisé pour le traitement des TNE pancréatiques, gastro-intestinales non fonctionnelles et pulmonaires avancées en pleine croissance.
L’évérolimus fait partie des inhibiteurs de kinases et inhibe plus particulièrement une protéine, la mTOR, qui, dans certaines tumeurs, joue un rôle dans la croissance des cellules tumorales et la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la tumeur (néo angiogenèse).

> Sunitinib
Sunitinib (nom de marque Sutent) est utilisé dans le traitement des TNE pancréatiques avancées en croissance.
Il s’agit également un inhibiteur de kinase et  inhibe l’activité de plusieurs protéines cellulaires impliquées dans la croissance, la nouvelle formation de vaisseaux sanguins et la propagation des cellules tumorales.

L’évérolimus et le sunitinib sont tous deux fournis sous forme de gélules. L’administration est soumise à des critères de remboursement.
Le traitement nécessite un suivi régulier afin de détecter les éventuels effets secondaires et d’être attentif aux interactions possibles avec d’autres médicaments. Le traitement se poursuit tant que la TNE est maîtrisée et qu’il est bien toléré (c’est-à-dire sans ou avec très peu d’ effets secondaires).

> Autres inhibiteurs de la protéine kinase

L’évérolimus et le sunitinib appartiennent au groupe des inhibiteurs de la protéine kinase. Il s’agit de médicaments qui bloquent certaines protéines (protéines kinases) dans la cellule tumorale. Les protéines kinases sont impliquées dans la croissance, la formation de nouveaux vaisseaux sanguins et la propagation de la tumeur.
Les inhibiteurs de kinase sont utilisés pour diverses tumeurs.
Dans les tumeurs TNE, comme déjà précisé, l’évérolimus (nom de marque Afinitor) et le sunitinib (nom de marque Sutent) ont été enregistrés.
D’autres inhibiteurs de la protéine kinase ont déjà été administrés dans le cadre d’études et montrent des signes d’activité mais ne sont pas encore enregistrés pour le traitement des TNE.

Chimotherapie

La chimiothérapie a pour but de tuer les cellules en croissance ou à inhiber leur croissance.
Elle peut être une option pour les TNE avancées du pancréas, des voies respiratoires et, rarement, des voies gastro-intestinales. La taille, les caractéristiques de croissance à l’examen des tissus et l’activité de division déterminent la décision et le choix du traitement.
Le traitement classique consiste en une chimiothérapie à base de streptozotocine administrée par voie sanguine, avec de multiples effets secondaires.
On comprend de mieux en mieux que le traitement par le Témozolamide, notamment en association avec la Capécitabine, connu sous le nom de CAPTEM, est efficace et souvent mieux toléré.
La capécitabine est un précurseur (prodrogue) du fluorouracile sous forme de comprimé (oral). Un autre avantage est que l’ensemble du traitement (y compris le témozolamide) peut être pris par voie orale.
Il est administré sous la supervision attentive de l’équipe d’oncologie.

PRRT (therapie peptide-radionuclidique)

La PRRT consiste en une irradiation interne de la tumeur, par une dosage contrôlé d’hormones. À cette fin, un matériau radioactif (généralement du Lutétium-177) lié à une protéine (DOTATATE) est administré. Ce complexe se lie sélectivement aux récepteurs de la somatostatine de la tumeur et est ensuite incorporé dans la cellule tumorale.

Les patients doivent répondre aux critères de sélection, dans lesquels il est important que la TNE réagisse positivement aux récepteurs de la somatostatine, ce qui doit être confirmé par une TEP/TDM des récepteurs de la somatostatine (Gallium-68 Dotatate). (Voir aussi ‘Examen lors de la détection, le staging et le suivi de la TNE‘)

La substance radioactive est administrée par voie sanguine, généralement en quatre sessions.

La PRRT est indiquée pour les TNE de l’intestin grêle (intestin moyen) se développant sous traitement par des analogues de la somatostatine. Elle peut également être envisagée en cas de TNE avec d’autres localisations et qui sont résistantes aux traitements disponibles.

Le traitement est efficace tant au niveau de la maitrise de la tumeur que des éventuelles plaintes hormonales

Traitement locoregional

Celle-ci concerne les modalités de traitement des métastases hépatiques.
Il s’agit d’injecter, dans l’aine, par cathéter,  des petits granules ou de la colle dans les vaisseaux sanguins des tumeurs du foie, bloquant ainsi l’apport sanguin, ce qui permet de rétrécir ou de tuer la tumeur (embolisation).

Il permet également d’administrer une chimiothérapie ciblée (chimioembolisation) ou, en chargeant les granules de matériel radioactif, de procéder à une irradiation interne (radioembolisation). Les isotopes radioactifs utilisés dans la pratique sont l’Yttrium-99: (Sphere SIR et TeraSphere) et l’Holmium-166 : (QuiremSpheres).
Cette thérapie peut être appropriée lorsque les métastases sont présentes uniquement ou principalement dans le foie.
Elle constitue une alternative ou un complément à la résection ou à l’ablation (destruction) chirurgicale des lésions hépatiques.
Le traitement est efficace à la fois pour contrôler la croissance de la tumeur et pour traiter les éventuels symptômes hormonaux.

Interferon

L’interféron est une protéine naturelle qui joue un rôle dans le fonctionnement du système immunitaire.
En tant que médicament, il est principalement  utilisé dans le traitement des  TNE intestinales (intestin moyen) lorsqu’aucune autre option n’est disponible.
Elle est moins importante dans la stratégie actuelle de traitement.

Traitement expérimental

Les connaissances évoluent et, à différents stades de la thérapie, il est possible qu’un traitement expérimental soit proposé.  Entre   autres   le   traitement   par   les   protéines   kinases (voir ci-dessus) et l’immunothérapie, font l’objet d’études.

Special thanks to INCA to let us make use of the INCA-theme, developed by Weberest 
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