De eerste- en tweedelijnszorgverlener die aanhoudende klachten bij de patiënt opmerkt en aan een minder voorkomende kanker (NET) denkt

In de eerstelijnszorg inzetten op het aanreiken van tools om NET-klachten te herkennen is absoluut nuttig want hoe vroeger de huisarts (ook de apotheker) klachten kan opmerken en daarbij aan NET denkt, hoe sneller hij/zij de patiënt kan doorverwijzen naar de tweedelijnszorg. Daar kunnen specialisten zoals gastro-enterologen, longartsen, hepatologen, endocrinologen en oncologen onderzoeken starten om in het lichaam te kijken en het gezwel gericht te laten analyseren in een medisch labo met kennis van NET. 

Hoe vroeger in het kankerverloop de diagnose NET gesteld, hoe minder kans op uitzaaiingen en hoe groter de overlevingskansen.

Aanhoudende niet-specifieke klachten zijn bijvoorbeeld: veranderingen in de stoelgang, buikpijn, gewichtsverlies, blozen, piepende ademhaling, verminderde eetlust, duizeligheid, verwardheid,... Een meer volledige lijst van klachten en symptomen staat beschreven onder Soorten NET.

Als patiënt kan je zelf een rol spelen in het versnellen van de vaststelling kanker. Wat kan je doen?

• goed aangeven welke klachten je hebt, hoe lang die zich al voordoen, of ze periodiek of aanhoudend zijn, of ze erger worden, sneller elkaar opvolgen, of ze door iets uitgelokt worden (voeding, beweging, houding) enzovoort. 
• de klachten bijhouden in een dagboek. De Bristol Stoelgangschaal beschrijft stoelgang in 7 types. Gebruik het als leidraad om een dagboek bij te houden.
• wijzen op je medicatie- en ziektesgeschiedenis.
• blijven aandringen naar een gespecialiseerd onderzoek indien de arts weinig geloof lijkt te geven aan de klachten.
• Luister naar je lichaam, je bent diegene die het het beste kent. Maar vooral, forceer niets.

Scopisch onderzoek

De eerste onderzoeken naar aanleiding van klachten omvatten vaak een scopisch onderzoek (kijkonderzoek/kijkoperatie) en echo-beeldvorming van de betrokken organen. Of het zijn onderzoeken die meer gericht zijn naar oorzaak van hormonale klachten.

Daarnaast wordt er bloedonderzoek gedaan, urineonderzoek en/of beeldonderzoek met scans gedaan om te zien of er uitzaaiingen zijn en waar de tumor in het lichaam zit. Meer informatie: zie biochemisch onderzoek en beeldonderzoek .

Omdat de meeste NET ontstaan in het maag-darmkanaal en de pancreas wordt meestal een endoscopie (onderzoek met een flexibele slang) uitgevoerd om in de maag, dunne darm of dikke darm te kijken en een weefselstukje te bekomen. Een endoscopie kan een gastroscopie (maag, begin dunne darm), dubbel ballon-endoscopie (dunne darm), een coloscopie (dikke darm) of een ERCP- en EUS-onderzoek (pancreas) zijn.

Biopsie

Tijdens een kijkonderzoek of kijkoperatie neemt de arts een stukje weefsel weg. Dat is de biopsie. Weefselonderzoek van het biopt (het één of meerdere weggenomen stukje weefsel) is absoluut noodzakelijk voor het vaststellen van de (soort) NET. Meer informatie: zie weefselonderzoek.

Een biopsie kan op meerdere manieren. De arts kan het weefselstukje bekomen:

• via een dikke naald (naaldbiopsie)
• via een klein sneetje (scopie)
• bij een (kijk)operatie

Afhankelijk van de methode en waar in het lichaam het biopt wordt genomen krijgt de patiënt een (plaatselijke) verdoving of een narcose. 

Weefselonderzoek is van cruciaal belang in het vaststellen, beschrijven en opvolgen van neuro-endocriene kanker.

Het biopt wordt in het medisch labo door de patholoog onder microscoop geanalyseerd. De patholoog onderzoekt het uitzicht van het weefsel en zoekt naar afwijkende cellen. Hij bepaalt de mate waarin die verschillen van een gezonde cel. Hij telt de cellen en bepaalt de celdeling (Ki-67 index) aan de hand van een merker. Bij vermoeden van NET doet hij kleuringen met merkers die kenmerkend zijn voor NET. Verder onderzoek met kleuringen voor hormonen kunnen in sommige klinische situaties nuttig zijn maar worden niet routinematig door de patholoog verricht.

Verder moleculair onderzoek waarbij de genetische structuur en eiwitten kenmerkend voor de tumor worden bepaald zal in de toekomst een belangrijke rol spelen in de diagnose en bepalen van de behandeling.

Pas na het analyseren van het tumorweefsel kan de diagnose juist gesteld worden: 

• is het een goedaardig gezwel of kwaadaardige tumor?
• is het darmkanker of neuro-endocriene kanker aan de dunne darm? pancreaskanker of neuro-endocriene kanker aan de pancreas?
• is de celdeling laag of hoog (gradering 1,2 of 3)? 
• wijken de tumorcellen weinig of veel af van een gezonde cel (differentiatiegraad)?
• is de tumor een NET of een NEC?
• zijn er uitzaaiingen (stadiumbepaling)?

De classificatie van de NET is bepalend voor de verdere behandeling die vaak maatwerk is.

Classificatie steunt op de ernst van de afwijkingen in de tumor en de snelheid van de celdeling (KI-67 index). De analyse door de patholoog om de soort NET vast te stellen is sterk bepalend voor verdere opvolging en behandeling. Omdat iedere neuro-endocriene tumor anders is en overal in het lichaam kan ontstaan moeten onderzoek en behandeling van een complexe ziekte zoals NET als maatwerk gezien worden.

De gespecialiseerde patholoog in het medisch labo

Elk ziekenhuis heeft een intern medisch labo. Specialist-artsen laten een biopt onderzoeken in het labo gekoppeld aan het ziekenhuis waar ze werken. Vandaar dat wij adviseren om bij vermoeden van NET een ziekenhuis met specialisatie 'centrum voor zeldzame en complexe kanker' te raadplegen.

Bloed- en urineonderzoek zijn hulpmiddelen om NET vast te stellen en NET op te volgen

Voor een bloedonderzoek wordt het bloed geprikt waarna de bloedstalen geanalyseerd worden in een medisch labo. Wat precies geanalyseerd wordt is door de arts bepaald en staat vermeld in de aanvraagbrief voor bloed- en urineonderzoek. 

Bloed en urine testen op neuro-endocriene kanker gaat niet. De arts baseert zich op de klachten van de patiënt om in het bloed en de urine aanwijzingen voor NET te vinden. Elke soort NET geeft specifieke klachten die van elkaar verschillen, dus verschillen de bloedcontroles ook. Heeft iemand bijvoorbeeld klachten over duizeligheid en zweetuitbarstingen dan kan er gekeken worden naar insulinewaarden in het bloed om na te gaan of er sprake kan zijn van een insulinoom (p-NET).

Ook de ziektegeschiedenis van de patiênt is bepalend om specifieke zaken in het bloed te (her)controleren.

Het is dus belangrijk om als patiënt heel goed aan te geven welke klachten je hebt, hoe lang die zich al voordoen, of ze periodiek of aanhoudelijk zijn, of ze erger worden, sneller elkaar opvolgen, of ze door iets uitgelokt worden (voeding, beweging, houding) enzovoort... .

Wat wordt doorgaans in bloed en urine onderzocht en gevolgd bij NET?

Chromogranine A

Chromogranine is een stof die vaak wordt gevormd door NET. Bij ongeveer de helft van de NET patiënten is de waarde in het bloed verhoogd. Aangezien er ook andere oorzaken zijn die een verhoging van het chromogranine A in het bloed veroorzaken, moet deze waarde voorzichtig worden beoordeeld. Zo heeft de inname van maagzuurremmende medicijnen invloed op het gehalte chromogranine in het bloed. Het is dus belangrijk om voorafgaand het bloedonderzoek aan de arts aan te geven welke medicijnen men inneemt.
Ook het feit dat de waarden voor chromogranine A kunnen verschillen van labo tot labo maakt van deze merker niet de meest betrouwbare indicator.
-> Bepaling is aangewezen bij vermoeden van NET met hormonale klachten.
-> Chromogranine A wordt ook soms bepaald in opvolging van niet functionele NET.

5HIAA

5 HIAA (5 hydroxyindolazijnzuur) is een afbraakproduct van serotonine waarvan de hoeveelheid kan worden gemeten in een urinecollectie (24 uur).
Deze meting wordt verricht bij vermoeden van en in opvolging van de behandeling van klachten die veroorzaakt worden door een verhoogde serotoninevorming door NET met carcinoïd syndroom. De waarden kunnen ook verhoogd zijn bij inname van bepaalde voeding of medicatie. Inname hiervan moet worden vermeden voor en tijdens de verzameling van de urine.

Hormoondosage

Indien een hormonaal syndroom wordt vermoed op basis van klachten is bepaling van bloed / urinespiegel van specifieke hormonen aangewezen. Indien verhoogd is ook een opvolging tijdens behandeling noodzakelijk. Chromogranine A en 5HIAA opvolgen in het bloed is dus een referentie voor het meten van de doeltreffendheid van octreotide en lanreotide injecties (merknamen: Sandostatine en Somatuline) die als doel hebben de waarden in het bloed en urine te laten dalen om de hormoonhuishouding gezond te houden en klachten zoals flushes, buikkrampen en diarree te verminderen.

Genetisch onderzoek

NET vooral van de pancreas kan samen met andere deel uitmaken van een erfelijke ziekte.
Dit kan worden bevestigd door bloedonderzoek in een gespecialiseerd genetisch laboratorium.

Scantechnieken laten toe om de uitgebreidheid van de tumor en aanwezigheid van uitzaaiingen na te kijken. Hiervoor wordt meestal onderzoek met CT scan, PET/CT of MRI verricht. De hormonale werking van NET kan vastgesteld en gevolgd worden via een PET-scan (ook wel SPECT genoemd). 

CT scan

CT-scan (computertomografie) maakt gebruik van röntgenstralen om de verschillende lichaamsdelen in beeld te brengen. De doorsnedes (tomografie) worden door computer omgevormd tot driedimensioneel beeld. Het onderzoek gebeurt na inspuiting van contrast langs de bloedbaan.
CT-scan stelt tumorale letsels in het licht en wordt gebruikt om de spreiding van de letsels te beoordelen en ze op te volgen tijdens behandeling.

MRI

MRI (magnetische resonance imaging) maakt gebruik van magnetische velden om gedetailleerde beelden van het lichaam te maken. Er wordt ook hier contraststof toegediend.
Zoals CT scan kan MRI worden toegepast in de vaststelling van letsels maar ook in onderzoek naar de uitgebreidheid en opvolging.
Het is in het bijzonder aangewezen om kleine leveruitzaaiingen in het licht te stellen en voor opvolging bij patiënten met een beperking van de nierfunctie.

Nucleaire Beeldvorming

NET-patiënten worden vaak doorverwezen naar de afdeling nucleaire geneeskunde voor een scan met nucleaire beeldvorming. Nucleaire geneeskundigen gebruiken radioactief materiaal om de neuro-endocriene kanker op te sporen én te behandelen. Dat maakt van de PET scan reeds enkele jaren een bijzonder interessant instrument voor neuro-endocriene kanker patiënten. De vraag en onderzoek naar inzetbaarheid bij andere (meer voorkomende) kankers is wereldwijd groot. Meer over therapeutische behandeling (PRRT) met PET-CT onder NET behandelen.

De PET scan (Positron Emission Tomography) maakt gebruik van radioactieve isotopen die worden geinjecteerd in de bloedbaan. Het ingespoten radio-isotoop is vooraf gebonden met een ‘tracer’ (eiwit of peptide). Het eiwit zorgt ervoor dat de radio-actieve stof door de letsels die men wenst op te sporen wordt opgenomen. Het is namelijk zo dat cellen verschillende receptoren hebben, cel-ontvangertjes die specifieke stoffen uit de bloedbaan opnemen omdat ze het eiwit in de stof herkennen. Als dat eiwit nucleaire geladen is en opgenomen wordt door de cel, is de tumorcel zichtbaar onder de scanner.

Medische radio-isotopen zijn samenstellingen van een nucleaire stof (zoals bijvoorbeeld Fluor-18, Gallium-68, Yttrium-90, Lutetium-177) met een eiwit of peptide (zoals dotate, octreo).

PET beeldvorming wordt meestal gecombineerd met een CT scan die gelijktijdig wordt verricht en toelaat de letsels beter te lokaliseren en te identificeren (PET/CT scan).

Somatostatine receptor PET/CT scan

Gallium-68 Dotatate PET-CT en meer recent het alternatief Fluor-18 Octreotide PET-CT is tot op heden de standaard bij onderzoek van NET. Dit beeldonderzoek spoort cellen met een abnormale aanwezigheid van somatostatine receptoren op. Een lopend onderzoek aan de KULeuven om tumorcellen met somatostatine receptoren op te sporen moet de vergelijking maken tussen 68Ga en 18F, de resultaten met 18F zijn veelbelovend. 

Hoe werkt deze scan? De radioactieve stof wordt ingespoten, gebonden aan een eiwit of peptide (dotatate / octreotide) dat zich sterk bindt aan de somatostatine receptoren op de tumorcel. Een combinatie van PET scan en CT scan laat toe NET met somatostatine receptoren op te sporen met nauwkeurigheid die groter is dan met CT scan alleen.

De somatostatine receptor PET/CT scan is het meest nauwkeurige onderzoek om NET tumoren die somatostatine receptoren hebben in kaart te brengen. Het aantonen van de somatostatine receptoren is een functioneel belangrijke informatie die specifiek is om de karakteristieken van de tumor te bepalen, de behandeling te plannen en op te volgen.

FDG PET/CT scan

Kan ook bij NET tumoren aangewezen zijn. Bij dit onderzoek wordt als radio-isotoop een suiker (18F-Fluorodeoxyglucose) gebruikt dat bij voorkeur wordt opgenomen in actieve weefsels zoals bij infectie of sneller groeiende kankers. Bij NET geeft het indicatie over de delingsactiviteit van de letsels die op beeldvorming worden vastgesteld.