Neuro-endocriene tumoren behandelen kan op verschillende manieren. Welke behandelingen mogelijk zijn verschilt van persoon tot persoon. Niet alle behandelingen zijn voor elke patiënt van toepassing. Het behandelplan hangt af van de groeisnelheid van de tumor, zijn plaats van ontstaan, de grootte, het stadium, de hormoonproductie, plaats en aantal uitzaaiingen en de conditie van de patiënt.

De behandeling is steeds gepersonaliseerd op maat van de tumor en de patiënt. Zo verschilt het behandelplan sterk tussen kleine zeer traag groeiende tumoren (waarbij soms enkel opvolging wordt voorgesteld) en grote snel groeiende tumoren die een meer intensieve behandeling vragen.

Een curatieve behandeling is gestoeld op het operatief verwijderen van de tumor. Een palliatieve behandeling is gestoeld op verminderen van klachten en verlengen en/of kwalitaitief verbeteren van het leven.

De optimale volgorde van de toediening van de verschillende behandelingen is niet gekend. Maar de meeste NET-patiënten worden vele jaren lang medicinaal behandeld met somatostatine-analoge injecties.

Het is dan ook zeer belangrijk dat de strategie voor het behandelen van een NET in een multidisciplinair team in een gespecialiseerd centrum besproken wordt. De behandelende arts of zijn assistent(e) zal tijdens een consultatie het behandelplan aan de patiënt voorleggen. Na overleg beslist de patiënt wel of niet in te gaan op het voorgestelde plan. Het is aan de patiënt om aan te geven welke behandelingen hij/zij wel of niet (meer) wil.

Tot op vandaag kan neuro-endocriene kanker niet genezen worden. Maar is de tumor niet uitgezaaid en kan àlle tumor verwijderd worden dan kan je genezen van NET. Dat gebeurt wel vaker bij appendix-NET.

Het inzicht in de kanker en haar verloop is evolutief en in de verschillende fasen van de therapie is het mogelijk dat er een behandeling in studieverband (clinical trial) wordt aangeboden. De mogelijkheden voor behandeling van neuro-endocriene tumoren zijn de laatste jaren toegenomen zodat ook de overleving van NET-patiënten, vooral voor de patiënten met metastasen, duidelijk langer is geworden.

Een behandelplan verschilt van patiënt tot patiënt en combineert verschillende behandelopties. Niet alle behandelingen zijn voor elke patiënt mogelijk.

Behandelopties bij NET kunnen van onderstaande aard zijn:

1. operatief behandelen (chirurgie en transplantatie)
2. behandeling met medicijnen (SSA, proteïnekinaseremmers)
3. behandeling met chemo (CapTem)
4. behandeling met bestraling (PRRT)
5. behandeling met lokale technieken om meta's in de lever aan te pakken (RFA en leverembolisatie)
6. behandeling in studieverband (clinical trials)

1.

1. Operatief behandelen

Chirurgie en gedeeltelijke resectie (als palliatieve behandeling)

Curatieve chirurgie: bij niet-uitgezaaide NET is curatieve chirurgie of volledige verwijdering de enige therapie die een NET kan genezen.
Wanneer de NET zich tot één plaats beperkt (locoregionaal) of er slechts weinig uitzaaiingen zijn, blijft chirurgie de gouden standaard. Na een volledige resectie is geen aanvullende medicamenteuze behandeling (adjuverende behandeling) aangewezen.

Palliatieve chirurgie bij uitgezaaide NET. Als de tumor geen specifieke klachten geeft wordt de diagnose vaak laattijdig gesteld waardoor de tumor de kans krijgt om uit te zaaien. Dan komt de kanker niet meer in aanmerking voor curatieve chirurgie. De tumor is dan niet-resectabel/niet-verwijderbaar, de behandeling is bijgevolg palliatief van aard.

Als de tumor is uitgezaaid kan een gedeeltelijke resectie/verwijdering aangewezen zijn, maar dan wel bijna altijd in combinatie met medicatie. Wanneer de tumor klachten veroorzaakt die door een chirurgische ingreep kunnen worden verlicht zal een gedeeltelijke resectie (bijvoorbeeld gedeelte van de lever verwijderen) de eerste keuze zijn. Het doel van de ingreep is dan niet om een definitieve genezing te bekomen maar wel de tumor en klachten beter en langer onder controle te houden (palliatieve behandelingen).

Chirurgie van de primaire tumor kan worden voorgesteld wanneer de NET door groei lokaal problemen veroorzaakt zoals bijvoorbeeld een afsluiting (obstructie) of bloeding bij een dunne darmlokalisatie. Soms is de primaire tumor niet verwijderbaar, vooral in de pancreas, omdat er uitzaaiingen zijn of omdat de tumor groeit in andere organen of bloedvaten waardoor hij moeilijk is weg te halen.

Heelkundige verwijdering van de uitzaaiingen in de lever (metastasectomie) wordt overwogen wanneer daardoor de zichtbare tumor volledig kan worden verwijderd. Soms wordt geopteerd om een (het grootste) deel van de tumor te verwijderen (debulking) wanneer de hormoonproductie in de metastasen klachten veroorzaakt die niet met medicatie te controleren zijn. Keuze voor debulkingoperatie is controversieel en andere behandelingen zoals embolisatie vormen hier een alternatief.

Levertransplantatie

Zeer zelden, wanneer wordt voldaan aan strikte criteria, wordt de aanwijzing voor een levertransplantatie besproken. Ook al groeit de indicatie dat transplantatie bij kanker een optie kan zijn, transplanteren bij NET gebeurt bijzonder weinig. Als LT (levertransplantatie) plaatsvindt bestaat daarna de kans dat de NET terugkeert, of een andere kanker de kop opsteekt. Hoofdreden daartoe is de immuunsuppresieve medicijnen die men als getransplanteerde levenslang moet nemen ter voorkoming van afstoting van het getransplanteerde orgaan. Maar ook het gegeven dat scans nog altijd niet alle meta's kunnen opsporen (ze zijn te klein, onzichtbaar voor de PET-CT of MRI) waardoor veelal binnen de 3 jaar na transplantatie de NET terugkeert. Een Belgische studie (door UZ Leuven over levertransplantatie bij niet-verwijderbare NET-levermeta's) toont aan dat desondanks de grote kans op herval de transplant-patiënt kans maakt op een langer kwaliteitsvol leven.

Bij narcose een carcinoïd crisis vermijden

Wanneer de NET hormonen vormt —en dus een functionele NET  is, en de patiënt onder gehele narcose een chirurgische ingreep moet ondergaan (ook al heeft deze ingreep niets met NET te maken) moet de anesthesist de NET-patiënt een supplementaire en hoge dosis somatostatine analogen (Sandostatine of Somatuline) vóór en tijdens de invasieve behandeling toedienen om een carcinoïd crisis te vermijden.
Tip: laat de huisarts in jouw globaal medisch dossier of Sumehr deze informatie noteren. Eerstehulpdiensten bijvoorbeeld, hebben op deze manier snel de juiste gegevens ter beschikking. Bijkomend is het altijd goed dat jij als patiënt, indien mogelijk, de artsen hierop attent maakt.

2.

2. Medicinaal behandelen

Hormoontherapie met somatostatine-analogen

De behandeling omvat injecties met somatostatine-analogen (SSA) op basis van octreotide (merknaam Sandostatine van Novartis) of lanreotide (merknaam Somatuline van Ipsen).
SSA's zijn eiwitten die zich net zoals het natuurlijke somatostatine hormoon vasthechten aan de somatostatinereceptoren op de tumorcel en vervolgens de uitscheiding van hormonen blokkeren. Zo komen er minder hormonen in de bloedbaan terecht waardoor klachten, zoals flushes, diarree en buikpijn, onder controle kunnen gehouden worden. Inmiddels kon worden aangetoond dat bij NET’s die somatostatine receptoren hebben, zowel octreotide als lanreotide de tumorgroei kan afremmen.

Of de tumorcellen somatostatinereceptoren hebben kan vooraf worden bepaald door een PET/CT scan of een gericht weefsel onderzoek naar somatostatine receptoren.

Eerstelijnstherapie: gezien deze hormoontherapie met somatostatine analogen goed wordt verdragen is ze bij traag groeiende goed gedifferentieerde NET van de maag, darm en pancreas vaak de eerste keuze in het behandelplan als de ziekte niet meer genezen kan worden. 

Toedienen: injecties met Somatuline worden onderhuids (subcutaan) gezet en kunnen door de patiënt zelf, huisarts of thuiszorg gezet worden. Sandostatine zijn intramusculaire injecties en worden best door een goed opgeleide verpleger toegediend die strikt het injectieprotocol volgt. Er zijn langwerkende SSA (dragen de naam LAR, worden om de 3 tot 4 weken gezet) en kortwerkende SSA (direct werkzaam, dagelijks te zetten).

Bijwerkingen: de medicijnen geven hoofdzakelijk in de beginperiode klachten zoals vette, dunne ontlasting en buikkrampen en winderigheid. Octreotide of lanreotide vergroten de kans op het ontstaan van galstenen.

Opvolgen: Zolang de groei van de tumoren afneemt of de klachten worden geremd, wordt de hormoontherapie verdergezet. In het behandelplan wordt met regelmaat een scan ingepland die moet nagaan of de therapie nog werkt of er tot een andere behandeloptie moet worden overgegaan. Uit het urine- en het bloedonderzoek kan blijken of de uitscheiding van 5-HIAA in de urine of de chromogranineA waarden in het bloed dalen.

Bijsluiters: Sandostatine LAR - Sandostatine kortwerkend - Somatuline Autogel - Somatuline kortwerkend

Studie: er loopt sinds 2023 een internationale klinische studie genaamd SAUNA die moet nagaan of deze hormoontherapie nut heeft na groei van een niet-functionele NET van de maag, darm en pancreas. Lees meer. 

Everolimus

Everolimus (merknaam Afinitor) wordt gebruikt voor de behandeling van groeiende gevorderde pancreas-, niet-functionele gastro-intestinale- en long-NET.
Everolimus behoort tot de kinaseremmers en remt meer specifiek een eiwit, mTOR, dat bij bepaalde tumoren een rol speelt in de groei van de tumorcelen en nieuwvorming van bloedvaten in de tumor (neo angiogenese).

Sunitinib

Sunitinib (merknaam Sutent) wordt gebruikt in de behandeling van groeiende gevorderde pancreas NET.
Het is eveneens een kinaseremmer en remt de activiteit van verschillende celeiwitten die betrokken zijn bij de groei, nieuwvorming van bloedvaten en verspreiding van tumorcellen.

Zowel Everolimus als Sunitinib worden geleverd in de vorm van een capsule. Toediening is gebonden aan terugbetalingscriteria.
De behandeling vraagt een regelmatige opvolging voor eventuele nevenwerkingen met ook aandacht voor mogelijke wisselwerking met andere medicatie. De behandeling gaat door zolang de NET onder controle wordt gehouden en goed wordt verdragen (dat wil zeggen geen of minimale bijwerkingen).

Andere proteïnekinaseremmers

Everolimus en Sunitinib behoren tot de groep van de proteïnekinaseremmers. Dit zijn geneesmiddelen die in de tumorcel bepaalde eiwitten (proteïnekinase) blokkeren. Proteïnekinsases zijn betrokken bij groei, nieuwvormingen van bloedvaten en verspreiding van de tumor.
Kinaseremmers worden bij verschillende tumoren gebruikt.
Bij NET tumoren zijn zoals besproken Everolimus (merknaam Afinitor) en Sunitinib (merknaam Sutent) geregistreerd.
Andere proteïnekinaseremmers werden reeds in studieverband toegediend en tonen signalen van activiteit maar zijn nog niet geregistreerd voor de behandeling van NET.

3.

3. Chemotherapie (CapTem)

Chemotherapie heeft tot doel de groeiende cellen te doden of de groei af te remmen.
Het kan een optie zijn voor gevorderde NET van pancreas , luchtwegen, en ook zelden NET van de gastro-intestinale buis. Grootte, groeikenmerken bij weefselonderzoek en delingsactiviteit bepalen de beslissing en keuze van de behandeling.
Klassieke behandeling bestaat uit streptozotocin gebaseerde chemotherapie die langs de bloedbaan wordt toegediend en meerdere bijverschijnselen heeft.
Er is een groeiend inzicht dat de behandeling met Temozolamide vooral in combinatie met  Capecitabine, combinatie gekend onder de naam CAPTEM, werkzaam is en vaak ook beter wordt verdragen.
Capecitabine is een voorloper (prodrug) van fluorouracil in tabletvorm (oraal). Bijkomend voordeel is dus dat de behandeling volledig (ook temozolamide) oraal kan ingenomen worden.
Toediening  gebeurt onder zorgvuldige opvolging van het oncologieteam.

4.

4. Gericht behandelen met bestraling

PRRT (peptide-receptor-radionuclidetherapie)

Bij PRRT wordt de tumor hormoon-gedoseerd inwendig bestraald. Hiervoor wordt radioactieve stof (meestal Lutetium-177) gebonden aan een eiwit (DOTATATE) toegediend. Dit complex bindt zich selectief met de somatostatinereceptoren van de tumor en wordt nadien in de tumorcel opgenomen.

De techniek wordt gebruikt bij het vaststellen van de NET:
De straling van radioactieve isotopen kunnen de functie van het orgaan in beeld brengen. Men neemt dan een 'foto' met een PET of SPECT scanner.
De techniek is ook doeltreffend om NET te behandelen:
Dan wordt de straling van radio-isotopen als nucleair medicijn ingezet om kankercellen te doden.

Patiënten dienen te beantwoorden aan de selectiecriteria waarbij het belangrijk is dat de NET somatostatine receptor positief is en dit moet worden bevestigd door een somatostatine-receptor PET/CTscan (Gallium-68 Dotatate / Fluor-18 Octreotide). De radioactieve stof wordt langs het bloed toegediend meestal in vier sessies.

PRRT is aangewezen bij dunne darm NET (midgut) die groeien onder een behandeling met somatostatine-analogen. Het kan ook in overweging worden genomen bij NET met andere lokalisaties die resistent zijn aan de beschikbare behandelingen. De behandeling is effectief zowel wat betreft controle van de tumor als van (indien aanwezig) de hormonale klachten.

Onder de engelse term RLT (Radio Ligand Therapy) is nucleaire geneeskunde en PRRT aan een ware opmars bezig. RLT/PRRT blijkt een veelbelovende techniek te zijn om kankers te behandelen en de levenskwaliteit op peil te houden. Meer hierover in NEN Nieuws.

5.

5. Lokaal behandelen van NET-meta's in de lever

Omvat behandelingsmodaliteiten voor leveruitzaaiingen.
Hierbij wordt via een katheter langs de lies kleine bolletjes of lijm ingespoten in de bloedvaten van de tumoren van de lever zodat de bloedtoevoer wordt geblokkeerd waardoor de tumor kan krimpen of afsterven (TAE – Trans Arteriële Embolisatie).

Langs deze weg kan ook gericht chemotherapie (TACE – Trans Arteriële Chemo Embolisatie) worden toegediend of door de bolletjes te laden met radioactieve stof, een interne bestraling worden verricht (TARE – Trans Arteriële Radio Embolisatie). Radioactieve isotopen die in praktijk worden gebruikt zijn Yttrium-99 (SIR-Sphere en TeraSphere) en Holmium-166 (QuiremSpheres ). TARE wordt ook wel SIRT (Selectieve Interne Radio Therapie) genoemd.


Embolisatie kan aangewezen zijn wanneer de uitzaaiingen enkel of vooral in de lever aanwezig zijn.
Het vormt een alternatief of aanvulling voor chirurgische resectie of ablatie (vernietiging) van de leverletsels.
De behandeling is werkzaam zowel voor controle van de groei van de tumor als voor behandeling van de eventuele hormonale symptomen.

Ablatie is een lokale behandeling van levermetastasen, een ingreep waarbij de tumor wordt weggeschroeid. De arts brengt hiervoor een naald tot in de tumor en verhit deze met microwave (MWA), radiofrequentie (RFA) of irreversibele electroporatie (IRE) zodat de tumorcellen afsterven.

Interferon is een natuurlijk voorkomend eiwit dat een rol speelt bij de werking van het afweersysteem (immuunsysteem). Als medicatie wordt het bij NET tumoren gebruikt voor behandeling, overwegend bij darm-NET (midgut) indien geen andere mogelijkheden meer beschikbaar zijn.
Het is minder belangrijk in de huidige behandelingsstrategie.

6.

6. Behandeling in studieverband

Het inzicht is evolutief en in de verschillende fasen van de therapie is het mogelijk dat er een behandeling in studieverband wordt aangeboden. Behandeling met onder andere proteïnekinasen (zie hierboven) en immunotherapie worden in studies getest.

Met somatostatine analogen

Somatostatine is een natuurlijk voorkomend hormoon in het menselijk lichaam, aangemaakt door de hypothalamus, pancreas en maag-darmkanaal.

Somatostatine kan worden nagemaakt, we spreken dan over somatostatine-analogen (SSA). Het zijn synthetische eiwitten of peptiden die bij NET als medicijn worden ingezet omdat ze een remmende werking hebben op de afgifte van allerlei hormonen. Daardoor komen er minder hormonen in het bloed terecht en zullen ook klachten van onder meer het carcinoïdsyndroom (flushes, diaree, buikkrampen) verminderen.

Er zijn verschillende soorten SSA zoals octreotide en lanreotide

Op basis van octreotide heeft Pharma Novartis het merk Sandostatine® op de markt gebracht. Het kan worden toegediend via een infuus, dagelijkse zelfinjecties, of een maandelijkse injectie met langzame afgifte (LAR). De maandelijkse injecties (sub-cutane injecties) en worden door een arts of ervaren verpleegkundige (aan huis) toegediend.

Op basis van lanreotide heeft Pharma Ipsen het merk Somatuline® op de markt gebracht. De lanreotide formule kan om de week worden gegeven en in een maandelijkse formule met langzame afgifte (LAR).
De maandelijkse injectie met lanreotide is eenvoudig zelf te injecteren in de spier van de bil (intramusculaire injectie).

Er zijn praktisch geen verschillen in de werking van ocrteotide en lanreotide. Er zijn ook generische SSA’s op de markt maar het prijsverschil is klein, enkel in Nederland worden ze voorgeschreven.

SSA: veelzijdig en jarenlang inzetbaar zolang ze de productie en/of groei van de tumor remmen

• Somatostatine analogen blokkeren dus de somatostatine receptoren op cellen en verminderen zo allerlei hormoonvorming en de daaraan verbonden klachten en symptomen. 
• Ze remmen de groei van de tumoren, zelfs bij niet-hormoonproducerende NET. 
• Ze worden gebruikt voor het opsporen van SSA-expressieve tumoren onder de scanner (PET/CT)
• Ze worden ingezet bij PRRT, een nucleaire behandeling met SSA-peptiden en radio-nucleaire straling.

SSA bijwerkingen

Bijwerkingen treden voornamelijk in de beginperiode op: het gaat dan veelal om vetdiarree, dunne ontlasting, winderigheid, opgeblazen buikgevoel en buikkrampen. De geur van de ontlasting kan soms heel sterk zijn. Op lange termijn kunnen de vele injecties voor pijnlijke plekken en onderhuidse knobbeltjes zorgen.
SSA vergroten de kans op ontstaan van galstenen. Ocreotide kan het suikergehalte in het lichaam verstoren.

Met Telotristat

Telotristat is werkzaam door het blokkeren van de vorming van serotonine in de tumorcel.
Het is dus enkel werkzaam bij het carcinoïd syndroom waar vooral de verbetering van diarree bij patiënten die niet meer of onvoldoende beantwoorden op somatostatine-analogen werd aangetoond.
Het heeft geen effect op de tumorgroei.
Medicatie (Xermelo®) is beschikbaar in tabletvorm onder terugbetalingscriteria.

Met andere

Andere modaliteiten die er vooral op gericht zijn om de omvang van de uitzaaiing te verminderen zoals embolisatie, PRRT en chirurgie kunnen ook een plaats hebben in de behandeling van medicamenteus niet te controleren klachten en worden verder besproken.